Una cosa es hablar y otra actuar. Cuando publicamos la entrada “El gerente y los determinantes sociales de salud” recibimos comentarios del tipo: “se tienen en cuenta resultados en salud”, “el paciente siempre en el centro del sistema”, “la promoción y la prevención son el eje de cualquier organización sanitaria” (por cierto, hay que leer más a Padilla), etc. Y en ese momento nos dimos cuenta que había que dedicar más textos a este tema.
Es curioso como en la gestión sanitaria, cuando pasamos de la macro a la meso/micro, se olvidan lenta pero inexorablemente las referencias a salud pública, determinantes y demás, y nos centramos en los elementos técnicos y operativos de siempre: innovación, calidad, seguridad del paciente, etc. Parece como si en la gestión macro sí tiene cabida la población, pero en la meso y micro importa principalmente la referencia individual a cada paciente y a la organización como bloque. Y por todo eso, nos ha llamado poderosamente la atención un editorial publicado en la revista BMJ Quality and Safety con un título muy llamativo: “Pathology of poverty: the need for quality improvement efforts to address social determinants of health“.
El editorial parte de Villermé y su análisis de los barrios de París (1817) y se centra en dos estupendos artículos publicados en la misma revista sobre el impacto de la pobreza en la calidad de la asistencia. Por un lado, dos médicos de John Hopkins revisan el caso de una paciente con varias patologías crónicas y además con un nivel muy bajo de recursos económicos. En el texto ponen de manifiesto que conseguir un nivel adecuado de cuidados en la parte asistencial requiere de un seguimiento y mejora de su nivel de ingresos. La conclusión final es muy clara: “If we are to make progress at improving health outcomes for our most vulnerable patients, we must reimagine and reshape clinical interactions, as well as the structure and function of our health system and communities. Only then may we simplify the treatment burden many of our patients face.“
El segundo artículo revisa las ausencias de los pacientes a las citas en pediatría. A priori parece el típico análisis de ausencias y motivos, pero los autores dan un paso más ya que analizan la relación de dichas ausencias con el nivel de renta del barrio de procedencia. Como era de esperar, hay dos variables que se asocian a niveles de ausencia elevados. distancia del domicilio al centro sanitario y nivel de renta de la familia.
La pobreza suele ser el elefante en la habitación en cuanto a los factores que afectan a la cronicidad y a los autocuidados. Todo el mundo sabe que está ahí, pero pocas veces se trata y comenta. De hecho, la tradicional separación entre servicios sociales y sanitarios ahonda esta brecha, y por ello la pobreza siempre se ve como “problema social, no sanitario”, sin darnos cuenta que tiene una impacto muy elevado en la salud de la población y en el propio sistema sanitario.
Seguramente, cuando se realicen análisis de experiencia del paciente o proyectos de cocreación (y salvo que tengamos un sesgo en la elección de los participantes), la pobreza y otros condicionantes como nivel educativo, vivienda o situación laboral serán esenciales para entender la visión del paciente. Si no incorporamos estos determinantes a los análisis de mejora en los centros sanitarios, estaremos rediseñando el sistema sanitario con la visión de una parte de la población.
“los refugiados que llaman a nuestras puertas, o a los niños que no son alimentados, o a las personas que no tienen hogar, o los que tienen las necesidades sanitarias básicas sin cubrir, más que situaciones que precisan compasión, son verdaderos problemas de salud. Es guerra, es ignorancia, es desesperación. Es culpar a la víctima. El trabajo de un médico como sanador no puede detenerse en la puerta de una consulta, el umbral de un quirófano, la puerta de entrada a un hospital. El rescate de una sociedad y la restauración del “ethos” político hace presente que “reparar” forma parte también del trabajo médico. El silencio profesional ante la injusticia social es una equivocación. Intentar evitar la contienda social mediante el silencio ya es imposible, porque el silencio es político“.
