La irrupción en las últimas décadas de la historia clínica electrónica (HCE), aunque todavía quedan algunos hospitales que siguen trabajando en papel, ha ido acompañada de la puesta en marcha de sistemas informatizados de apoyo a la toma de decisiones clínicas. Avisos en la pantalla sobre interacciones a medicamentos, recomendaciones para el seguimiento de guías y protocolos, reglas de predicción o sugerencias para cumplimentar los datos son algunos de los ejemplos de estos sistemas que pretenden reducir los errores y mejorar la calidad de los cuidados.
Su utilidad está fuera de toda duda, ya que cualquier ayuda es bienvenida, además los sistemas basados en machine learning y uso de big data cada vez son mejores. Pero ¿qué dice la evidencia? Hace unos días, el BMJ publicaba un metaanálisis titulado “Computerised clinical decision support systems and absolute improvements in care: meta-analysis of controlled clinical trials” que incluye unas conclusiones muy llamativas.
Por un lado, en los 108 estudios revisados (que incluyen 122 ensayos), los sistemas de apoyo a las decisiones clínicas aumentaron la proporción de pacientes que recibieron la atención deseada en un 5,8% (95% de confianza intervalo de 4,0% a 7,6%). Una cifra bastante baja, y que curiosamente coincide con la recogida en una revisión sistemática de 2010 que elaboró el mismo equipo (concretamente una mejora del 4,2%, o del 5,6% si se utilizan los mejores resultados de cada estudio).
Además del bajo nivel de mejora asociado a estos sistemas, los autores encontraron una heterogeneidad en los estudios revisados demasiado elevada. Esto se asocia a la dificultad de diseñar este tipo de estudios, y no permite encontrar patrones de éxito que ayuden a establecer un marco de recomendaciones para el diseño de este tipo de sistemas de apoyo.
Un editorial que publica también la revista BMJ muestra algunos de los problemas asociados al diseño de estos sistemas de apoyo a la toma de decisiones:
– Usabilidad. Se han detectado problemas de fatiga asociados al uso continuado de la historia clínica electrónica en varios estudios. Esto no implica que ocurra con todos los sistemas de HCE pero quizás sea el momento de plantearse una evaluación de los sistemas existentes para así mejorarlos y reducir la fatiga por el exceso de alertas.
– Insatisfacción de los profesionales. La curva de aprendizaje y de adopción de innovaciones es lenta. Con el paso del tiempo desde la puesta en marcha de cada modelo, el nivel de satisfacción va aumentando, pero la resistencia al cambio es un lastre durante los primeros años.
– Modelos diferentes. Si solo en un país como España hay más de 20 modelos de historia clínica electrónica, muchos de ellos con diferencias abismales en su concepción, diseño y funcionamiento interno, podemos imaginar el problema que puede suponer el diseño de sistemas de apoyo útiles y efectivos para todos.
– Mercantilización de la información. Si bien existen estándares para los datos clínicos, muchas empresas utilizan sistemas propios (un lenguaje diferente) que dificulta el diseño de sistemas de apoyo. Y por supuesto, esto también dificulta “copiar” las buenas prácticas de otros hospitales o servicios de salud.
– Estrategia. Sin una estrategia, sin ideas claras de cómo debe evolucionar un modelo de HCE (y sus añadidos como los sistemas de apoyo), podemos estar años apagando fuegos. La HCE debe mirar más al paciente y al profesional, y quizás en ocasiones ambos colectivos son personajes secundarios.
Las conclusiones son bien conocidas. Por un lado, evaluar e investigar todavía más en este campo del comportamiento humano y de la toma de decisiones asistida en la asistencia sanitaria. Además, los sistemas de apoyo deben diseñarse junto a los profesionales (cocreación), teniendo en cuenta los sistemas de trabajo, la cultura de cada organización y la evidencia. También es importante asociar estos sistemas de apoyo con formación, tanto sobre la herramienta como sobre los protocolos o guías en los que se basan las alertas. Finalmente, es interesante medir el funcionamiento de estas alertas con indicadores (hay muchos posibles) como el porcentaje de alertas descartadas o el impacto de cada alerta (cambio tras leer la alerta).
En resumen, los sistemas de apoyo se están convirtiendo en una ayuda muy importante en el día a día, pero conviene evaluar su utilidad y efectividad. También es importante cambiar el enfoque de diseño y de incorporación a la HCE. Ah, y nada como preguntar a los expertos en sistemas de información y a los profesionales. Como sugerencia final, te dejamos este episodio del podcast Conectando Puntos en el que la enfermera Pilar Villanova habla de sistemas de información y de interoperabilidad.