En el NHS están llegando al límite: pasan los años, la demanda sanitaria crece y la financiación permanece. Y con esta relación destructiva en la mesa, o se toman soluciones drásticas o puede que aquello que costó tanto poner en marcha, en unos años sea un desastre. Los estudios y proyectos que se han realizado, apuntan en una dirección: transformar los cuidados y desplazar una buena parte desde el hospital a otros entornos.
El objetivo final, además de mejorar la atención sanitaria y acercarla al paciente, es también el de control de costes y mejora de la eficiencia. Pero, ¿esa transformación de los cuidados implica en todos los casos una reducción de costes? ¿O es un espejismo que nos queremos creer cuando ya no hay alternativas?
Hace unas semanas, Nuffield Trust publicó un informe titulado “Shifting the balance of care: Great expectations” sobre estas estrategias de desplazamiento de cuidados del hospital a otros entornos. Las cinco áreas analizadas son: cuidados especializados, atención urgente, reducción de ingresos y agilizar las altas, población de riesgo y autocuidados. El resumen de medidas y su nivel de evidencia es el siguiente:
Un buen ejemplo es el incremento de las horas de atención en los centros de salud. Como señala un informe de 2014 de Nuffield Trust (“Meeting need or fuelling demand? Improved access to primary care and supply-induced demand“), esto podría mejorar la atención en algún caso pero incrementaría la demanda asistencial. Y a corto plazo, el gasto se incrementaría (que es una de las obsesiones en todos los estudios en el ámbito del NHS).
Sin embargo, estas estrategias basadas en el desplazamiento de cuidados y servicios puede tener una base errónea: la supuesta reducción de costes asociada al uso de servicios hospitalarios (altas tempranas o ingreso en otros dispositivos). El hecho de evitar altas no va asociado a una reducción de costes de forma automática, principalmente porque en los hospitales las plantillas van asociadas a los recursos operativos (o abiertos, pero no a la actividad real). Una reducción de ingresos del 5% no se acompaña de una reducción de profesionales ni de un cierre de camas, por lo que el desplazamiento de cuidados a corto plazo genera principalmente un incremento de coste. En resumen, en un hospital con un nivel de actividad constante, la mayor parte de los costes de personal son fijos, si bien si habrá una reducción leve en costes de pruebas complementarias, etc.
Otra estrategia muy comentada son los centros de gestión de derivaciones (en este informe de King’s Fund lo explican muy bien). Se trata de unidades asistenciales para revisar las derivaciones y comprobar su adecuación, para que así las derivaciones desde atención primaria que no son necesarias no se realicen. Sería una especie de triaje previo a la derivación, como se observa en esta imagen que resume los diversos modelos de gestión de derivaciones. Sin embargo, los diversos estudios realizados no asocian este modelo con una reducción de costes.
En España quizás deberíamos empezar a pensar en aquel refrán sobre vecinos y barbas. Las actividades con una evidencia más potente son bastante conocidas: mejorar el acceso de atención primaria a la opinión del especialista, autocuidados, telemonitorización para algunos grupos de pacientes, cuidados paliativos y en el final de la vida, etc. Quizá deberíamos plantear un mapa riguroso de servicios y actividades que ayuden a descongestionar los hospitales y además sean eficientes, y así poder centrarnos en ellos.
Yo siempre tengo la impresión de que el acceso desde AP al hospital es mandar a una especie de nebulosa. No creo que el gasto esté en la derivación de AP a especializada en sí, porque ambos estamos y somos pagados, sino en la actividad que luego llevamos a cabo. Un acceso claro a especialidades, con un mapa claro de la cartera de servicios de cada especialidad y con la posibilidad de acceder a su opnión de consutla frente a casos concretos ahorraría costes. Unas cuantas de mis interconsultas se podrían resolver si tuviese un acceso directo a consultar con el especialista y le pudiese comentar el caso, para decidir juntos qué hacer.
Por otro lado, mientras que a AP si se le ha controlado mucho qué hace o deja de hacer, en AH no parece que haya esfuerzo o presión por ejercer un control sobre su actividad. No digo el poner cortapisas, pero sí al menos un sano primun non nocere, un replantearse qué se debe hacer y qué no.
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Hola Miguel; aunque llego muy tarde no quería dejar de decir que el problema tiene tantos orígenes que una única solución es una utopia. Como señalas en la entrada y conoces muy bien en nuestra sanidad pública las paradojas presupuestarias hacen que aunque no llegasen pacientes seguiríamos financiando gran parte de los recursos; por otra parte si se realizase una mejora en los procesos de forma que se disminuyera el gasto el centro en cuestión lejos de "ahorrar" o poder reinvertir esos ahorros en mejoras se encontraría en la situación de que perdería presupuesto… y así no se aclara ni dios. Saludos.