El queso suizo es uno de los modos más utilizados para explicar las teorías del error aplicado al entorno sanitario. Este ejemplo fue creado por un profesor de psicología llamado James Reason hace ya unos cuantos años. Una de sus publicaciones más famosas sobre el tema (no la primera, que conste) es “Human error: models and management“, publicado en 1995 en el BMJ.
La imagen clásica del queso, los agujeros y la flecha la hemos visto hasta el aburrimiento, y suele protagonizar cualquier curso sobre calidad o análisis de errores. Lógicamente, cada uno de los componentes del queso tiene su sentido: cada rebanada o loncha de queso es una defensa o barrera contra el fracaso, cada agujero son errores potenciales en dicha barrera y la flecha es el camino o ruta desde el riesgo hasta el error.
En 2005, Thomas Perneger, un epidemiólogo suizo, decidió comprobar si el modelo del queso era tan conocido como parecía o si algunos conceptos no estaban claros. Así que armado del mítico dibujo (sin leyendas) y con un cuestionario muy sencillo, acudió a una jornada internacional de calidad asistencial para preguntar a los asistentes. Para obtener más información, publicó el cuestionario en diversas webs especializadas. ¿Cual fue el resultado? Podéis leerlo en el artículo que publicó en BMC Health Services Research.
Pese a estar rodeado de expertos, algunas respuestas no fueron las esperadas. El agujero y la rebanada de queso si estaban claros, más o menos. La flecha generó alguna duda más. Y cuando se preguntó donde estaba el error activo en la figura, solo un 30’6% señaló que está en…
Ideas claras, conceptos sencillos y modelos que no ofrezcan dudas… Quizás el modelo del queso ya esté más superado, pero ¿definimos de la misma forma los conceptos clave de cronicidad? ¿y de esalud?